Rola ćwiczeń ortoptycznych w leczeniu zeza.

marekPrzeglądając wiele stron o leczeniu zeza i niedowidzenia zauważyłam, że bardzo mało jest informacji, które tłumaczyłyby cały proces. Z tego powodu postanowiłam udostępnić tekst prezentacji, jaka powstała na potrzeby Zjazdu Okulistów Polskich w Łodzi kilka lat temu.

„Leczenie zeza i niedowidzenia wymaga kompleksowych działań, by efekt był nie tylko kosmetyczny, ale i funkcjonalny. Nieodłącznym elementem takiego leczenia są ćwiczenia pleoptyczne i ortoptyczne, przeprowadzane przez współpracującą z lekarzem strabologiem ortoptystkę. W niniejszej pracy pragnę przedstawić kilka podstawowych zagadnień związanych z ćwiczeniami.

Najogólniej ćwiczenia możemy podzielić na pleoptyczne – stosowane w leczeniu niedowidzenia i ćwiczenia ortoptyczne – stosowane w leczeniu zeza i zaburzeń widzenia obuocznego. Rozpatrzmy je po kolei.

1. Ćwiczenia pleoptyczne

Najczęściej stosowaną metodą leczenia niedowidzenia jest zasłonięcie lepszego oka i zmuszenie oka niedowidzącego do pracy. Zalecając tę terapię należy bardzo dokładnie określić kilka czynników. Wiek pacjenta, rodzaj i stopień niedowidzenia to podstawowe parametry. Oprócz
tego należy zwrócić także uwagę na rodzaj fiksacji oka niedowidzącego oraz stopień widzenia obuocznego.

Wiek wpływa na długość zasłaniania oka lepszego. Im młodszy pacjent, tym krótszy czas bezwzględnego zasłonięcia, aby nie doprowadzić do wtórnego niedowidzenia oka prowadzącego. Często stosowanym przelicznikiem jest „tydzień za rok”, czyli zasłonięcie oka przez tydzień na każdy rok życia dziecka, np. czterolatkowi zasłaniamy oko na cztery tygodnie. Dzieciom poniżej 18 miesiąca życia raczej nie zasłaniamy oka na cały dzień, aby nie spowodować zaburzeń widzenia obuocznego. Lepsze efekty daje zasłonięcie oka na kilka godzin lub atropinizacja.

Rodzaj niedowidzenia. Inne jest nasze postępowanie w przypadku niedowidzenia z różnowzroczności (należy tu pamiętać m.in. o nierozbijaniu często istniejącego widzenia obuocznego), inne w niedowidzeniu zezowym, a inne w niedowidzeniu obuocznym spowodowanym niewyrównaną wadą refrakcji. Wspomnieć tu także należy również o niedowidzeniu z powodu deprywacji, np. wrodzonej zaćmy, gdzie najpierw należy usunąć przyczynę organiczną.

Fiksacja. Ma wpływ na sposób zasłaniania W przypadku utrwalonej fiksacji ekscentrycznej możemy zastosować zasłonięcie oka niedowidzącego, aby przerwać nieprawidłowe połączenia. Takie zasłonięcie kontynuujemy przez ok. 2 tygodnie, po czym zasłaniamy oko prowadzące.

Stopień widzenia obuocznego. Determinuje nasze postępowanie. U pacjentów, u których stwierdzamy istnienie fuzji, chociażby obwodowej, stosujemy zasłanianie częściowe, aby nie spowodować jej rozbicia, a w konsekwencji dwojenia.

Alternatywnym sposobem leczenia niedowidzenia jest atropinizacja. Najczęściej stosowana u małych dzieci, poniżej 18 m.ż., może być z powodzeniem wykorzystywana również u dzieci starszych. Polega ona na zakraplaniu oka prowadzącego atropiną w celu obniżenia ostrości wzroku tego oka. Według dr Foley­Nolan z Children Hospital w Dublinie wyniki leczenia z zastosowaniem zasłaniania lub atropinizacji są porównywalne, a atropinizacja jest w większym stopniu akceptowana przez rodziców i małych pacjentów. Jednocześnie uniemożliwia dziecku sabotowanie naszych działań przez podglądanie. Atropinizację można stosować przez cały okres leczenia lub tylko na jego początku, po czym możemy przejść do stałego zasłaniania. Dziecko dużo łatwiej pozwala na zasłonięcie oka uprzednio atropnizowanego, co korzystnie wpływa na dalsze leczenie.

Włączenie intensywnych ćwiczeń pleoptycznych w momencie zakrycia oka prowadzącego powoduje zwiększenie efektów, a jednocześnie skraca czas zasłonięcia.

Jednym z elementów jest naświetlanie. Ma ono na celu przywrócenie lub utrwalenie widzenia plamkowego. Ważnym czynnikiem jest tutaj rodzaj fiksacji. W przypadku niedowidzenia z fiksacją centralną naświetlanie ma na celu usunięcie mroczka centralnego i normalizację wartości siatkówki. W leczeniu niedowidzenia z fiksacją ekscentryczną naświetlanie ma na celu przywrócenie plamkowego kierunku widzenia, który jest zaburzony. Naświetlanie wymaga dużej precyzji i doświadczenia ortoptystki, by nie doprowadzić do utrwalenia nieprawidłowej fiksacji.

Kolejnym etapem leczenia są ćwiczenia lokalizacyjne, wpływające na poprawę koordynacji ok­ręka oraz utrwalające zmianę lokalizacji przestrzennej. Służą do tego wszelkiego rodzaju koordynatory oraz lokalizatory akustyczne.

Bardzo ważna jest tutaj współpraca z dzieckiem i jego rodzicami. Oprócz ćwiczeń w gabinecie pacjent powinien pracować również w domu. Takie ćwiczenia powinny także być przeprowadzane seriami, np. 30 min. codziennie, aby przyzwyczaić pacjenta do systematycznej pracy. Ćwiczenia domowe uzależnione są od rodzaju niedowidzenia: inne w niedowidzeniu zezowym, inne w niedowidzeniu z różnowzroczności. Ćwiczenia takie powinny być nadzorowane przez osobę dorosłą, aby dziecko wykonując je nie posługiwało się zmysłem dotyku.

Kiedy uzyskamy poprawę ostrości oka niedowidzącego do ostrości plamkowej (V=0,5) należy wprowadzić ćwiczenia z czerwonym filtrem oraz ćwiczenia fuzji. Rezygnujemy wtedy z całkowitego zasłonięcia oka prowadzącego, aby umożliwić przezwyciężenie mroczka środkowego i włączenie fuzji.”

W następnej części przedstawię rodzaje ćwiczeń ortoptycznych stosowanych w zezie i zaburzeniach widzenia obuocznego.